Derzeit gibt es den Trend, einen Kopfschmerz auch im deutschsprachigen Umgang mit dem englischen Wort Headache zu bezeichnen.

Zunächst einmal Neues zum Thema "Kopfschmerz"

1) 2006 wurde der IHS-Klassifikation folgende Kopfschmerzform hinzugefügt:

·        Neu aufgetretener Dauerkopfschmerz (IHS 4.8) (Neu aufgetretener, persistierender Kopfschmerz ) - englisch: New onset daily persistent headache oder New daily persistent headache, chronic daily headache

Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Ko pfschmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Kop fschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.
 

2) Der Cluster-Kopfschmerz, die paroxysmale Hemikranie und das SUNCT-Syndrom werden als sog. Trigeminoautonome Kop fschmerzen zusammengefaßt.
 

Ein Kopfschmerz kann in vielen Variationen auftreten. Wichtig ist deshalb eine genaue Anamneseerhebung (= Abfrage der Vorgeschichte). Diese erlaubt nicht nur eine exakte Klassifikation (= Bestimmung der Kopfschmerz-Art) und führt damit zu einer differenzierten Behandlung, sondern kann auch Hinweise auf mögliche organische Ursachen geben und ist dann richtungsweisend für weiterführende Untersuchungen.

Systematik (= Einteilung) der verschiedenen Kopfschmerz formen (in Anlehnung an die IHS):

1. Primärer Kopfschmerz:

Dieser Begriff bezeichnet einen Kopfschmerz (Headache), der nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen ist. Er gilt als eigenständige Schmerzkrankheit, die im Gegensatz zum symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kopfschmerz nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden kann (Soyka 1989).

1.1 Mig räne:
Bei der Migräne tritt in typischer Weise ein anfallsartiger, bevorzugt halbseitiger Kopfschmerz (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Seh- und Nervenstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Mig räne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte Mig räne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Mig räne -Typen (IHS-codierte Klassifikation )(Göbel 1994) sind:

Die genaue Klassifikation der Mig räne-Kopfschmerz arten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer Mig räne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine Mig räne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbseitenlähmung einhergehenden) Mig räne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basilarismigräne geht der Kopfschmerz (Headache) mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob der Kopfschmerz bei der ophthalmoplegische Mig räne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der Mig räne zugeordnet werden kann.
Gleiches gilt für die periodischen Synd rome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen Mig räne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß ein Kopfschmerz (Headache) vorliegt.
Bei der retinalen Mig räne ist der Kop fschmerz von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als Mig ränekomplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Kopfschmerzdauer von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Behandlung. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infa rkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Hirninfarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Mig räne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Behandlung beim Mig ränekopfschmerz:
Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Behandlung des akuten Migräneanfalls: Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Mig räne-Kopfschmerz es eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen Mig räne ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei einem stärkeren Migränekopfschmerz auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Migränemittel bei Migränekopfschmerzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (Imigran®). Initiale (= anfängliche) Dosierung: 100mg zum Einnehmen, 6mg unter die Haut gespitzt oder auch als Nasenspray(Imigran®Nasal) zum schnelleren Wirkungseintritt. Bei Wiederauftreten von Kopfschmerz en maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®, als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®). Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilaris-Migräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.
Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfall s, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß bei Migränekopfschmerzen die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Mig räne-Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Analgetika (= Schmerzmittel), zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Wird der Mig räne- Kopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Da rm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei Mig räne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist im bereits voll entwickelten akuten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Ner ven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schlä fenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl der Mig räne-Kopfschmerz meist nur einseitig auftritt, hat es sich bewährt, diese Behandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn ein heftiger Mig räne- Kopfschmerz gehäuft (mehrmals pro Woche) auftritt, sind im Rahmen einer stationären Behandlung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Artet der Kopfschmerz (Headache) in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migräneanfall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Behandlung bei Mig ränekop fschmerz:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongier te (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Hirninfarkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Mig räne- Kopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt. Diese Vorbeugung ist allerdings nicht für die Basilarismigräne geeignet.
Zur Intervall-Behandlung beim Migränekopfschmerz eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne -An fällen leiden und bei denen eine Behandlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prop hylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) bei Mig räne- Kopfschmerz besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin-Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prop hylaxe der Kopfschmerz  en bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vor beugung des Mig räne -Kopfschmerz es umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax®) zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. 
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die Kopfschmerzanfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung bei Migränekopfschmerzen auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswir belsäule angrenzenden Mus kulatur. 
Die Wirkungsweise dieser Behandlung ist beim Mig räne- Kopfschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Mig ränbehandlung:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der Migränetherapie in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur ist der Kopfschmerz (Headache). Zur Behandlung des Mig räne -Kopfschmerz es dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behandlung der Migränekopfschmerzen mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Mig räne- Kopfschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Schmerzattacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Migräneattacke verhindern.
Bei vielen Mig ränepatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (z.B. Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behandlung bewährt. Manchmal kann bei Mig räne- Kopfschmerz auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Ext remitäten (= Ar me und B eine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können einen Mig räne-  Kopfschmerz lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

Es ist noch darauf hinzuweisen, daß auch eine M igräne in episodenhafter (= von Zeit zu Zeit auftretender) Form auftreten kann.

1.2 Spannungskopfschmerz (oft auch als Kopfschmerz vom Spannungstyp bezeichnet):
Der Kopfschmerz vom Spannungst yp ist von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n/Hinterhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beidseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkopfregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der Kopfschmerz vom Spannungst yp schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen eines Migränekopfschmerz es in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. 
Fast alle Patienten mit einem Kopfschmerz vom Spannungst yp geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodenhafter (= von Zeit zu Zeit auftretender) Kopfschmerz vom Spannungst yp" und "chronischen Kopfschmerz vom Spannungst yp" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerz begriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnostik (= zum Herausfinden um welchen Kopfschmerz es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schlä fenbereich) bleibt i.d.R. ein Kopfschmerz vom Spannungst yp weg, nicht aber nicht aber ein vasomotorischer Kopfschmerz (= von Blutgefäßen ausgehender) oder posttraumatischer Kopfschmerz (= nach Verle tzungen auftretender Kopfschmerz), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.
 

1.3 Trigeminoautonome Kop fschmerzen

1.3a Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Dieser Kopfschmerz (Headache) wurde erstmals 1974 beschrieben. Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin (z.B. Indometacin-Ratio®), alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.

1.3.b Cluster-Kopfschmerz (Cluster Headache):
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, von der Mig räne und der Trigeminus-Neuralgie abzugrenzende Kopfschmerz -Art sind: Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Kopfschmerz, ziliare Neuralgie und N. petrosus-Neuralgie.
Die Krankheitsursache ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) bei Clusterkopfschmerzen ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stir n-/Schläfenbereich betreffend) in Attac ken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Synd rom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen. 
Manchmal treten beim Clusterkopfschmerzen (Cluster-Headache) auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der Mig räne führen kann. 
Im Gegensatz zu Mig ränepatienten sind Patienten mit Clus ter- Kopfschmerz eher unruhig und laufen während dem Kopfschmerzanfall umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Dieser Kop fschmerz kann auch in episodenhafter (= von Zeit zu Zeit auftretender) Form auftreten.

Behandlung bei Clus ter- Kopfschmerz:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß Cluster- Kopfschmerz en meist schubartig verlaufen, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerz -Form. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerz  en ist es auch beim Clus ter- Kopfschmerz oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Behandlung der akuten Clus ter- Kopfschmerz -Attac ke:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attac kendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneattacke spricht der akute Clus ter- Kopfschmerz (Clus ter- Headache) in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im St irn- /Schlä fenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberk iefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Behandlung mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim Clus ter- Kopfschmerz sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist beim Clus ter- Kopfschmerz (Clus ter- Headache) auch Ergota min. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein Ergotamin-Kopfschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Migränemittel Sumatriptan (Imigran®, bzw. auch andere Triptane) ist auch beim Clus ter- Kopfschmerz sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mund). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). 
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prop hylaxe (= Vorbeugung) bei Clus ter- Kopfschmerz:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus ter- Kopfschmerz ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clus ter mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann beim Clus ter- Kopfschmerz Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels beim Clus ter- Kopfschmerz wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behandlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Clus ter-Kopfschmerz-Prop hylaxe verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Clus ter- Kopfschmerz -Prop hylaxe regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe des Clus ter- Kopfschmerz es hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Behandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Behandlung konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behandlung fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen beim Clus ter- Kopfschmerz:
Anders als z.B. bei der Mig räne spielen beim Clus ter- Kopfschmerz psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben beim Clus ter- Kopfschmerz nur selten einen positiven Effekt.
 

1.3c Zu erwähnen wäre noch das seltene, clusterähnliche SUNCT-Syndrom. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist. In der Behandlung des SU NCT-Synd roms sind die bisher besten Ergebnisse mit Lamotrigin (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) erzielt worden.
 

1.4  Primärer Kopfschmerz, der weder dem Mig räne- noch dem Clus ter- Kopfschmerz zuzuordnen ist

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kopfschmerz -Bilder wie vertebragener oder zervikogener Kopfschmerz (= von der Halswir belsäule ausgehender Kop fschmerz), oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen, Anstrengungskop fschmerz, Okzipitalneuralgie (= Nervenschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne - oder vasomotorischer Kopfschmerz (= von Blutgefäßen ausgehender Kopfschmerz) möglich.

Vertebragener Kopfschmerz (zervikogener Kopfschmerz):
Der Unterschied zum Kopfschmerz vom Spannungst yp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "zervi kogen" (= halswirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nac ken aufsteigend zur St irn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Occipitaneuralg ie:
Die primäre, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es tritt ein einseitig einschießender Kopfschmerz (Headache) im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminus-Neuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist einseitig auftretenden Kopfschmerz (Headache) und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz.

Hemicrania continua (anhaltender Halbseitenkopfschmerz)
Diese Kopfschmerz art soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welchen Kopfschmerz es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Kopfschmerz vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Dieser Kopfschmerz (Headache) ist im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist dem Clusterkopfschmerz (Clus ter- Headache) ähnlich.

Neck-Tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Der Kopfschmerz (Headache) tritt attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und ist von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2. Halswirbel, ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981).

Neu aufgetretener Dauerkopfschmerz: siehe oben
 

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß ein Kopfschmerz (Headache) in allen möglichen Variationen auftritt, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kopfschmerz -Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Behandlung angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Behandlung zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung: Die Behandlung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerz es mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzm ittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie: Für die Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerz  en haben sich folgende Analgetika (= Schme rzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Kopfschmerz vom Spannungst yp spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (z.B. Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel beim Kopfschmerz vom Spannungst yp noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (z.B. Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Schmerzmittelentzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockade n (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Behandlung beim subakuten oder chronischen Kopfschmerz:
Zur Behandlung subakuter (= eher mäßiger) oder chron ischer Kopfschmerz  en haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Kopfschmerz vom Spannungst yp -Prop hylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (z.B. Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (z.B. Sandomigran®, Mosegor®) ist beim Kopfschmerz (Headache) vom Spannungst yp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mig räne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist beim Kopfschmerz vom Spannungst yp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Behandlung der Okzipitalneuralgie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania-continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) und bei der paroxysmale n Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®).

Therapeutische Lokalanästhesie beim Kopfschmerz:
Die Behandlung mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Behandlung des primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführender) Kopfschmerz es sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Beim halbseitigen Kopfschmerz vom Spannungst yp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) hilfreich. Im chronischen Stadium, aber auch beim episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfschmerz vom Spannungst yp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Behandlung um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Schmerzmittelbusus - (= Schmerzmittelmißbrauch -) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Kopfschmerz -Behand lung:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Af ter beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kopfschmerz (Headache) bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn ein Kopfschmerz (Headache) mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergeht (sog. HWS-Syndrom), ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (z.B. Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HW S-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kopfschmerz (Headache) auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch beim Kopfschmerz (Headache) hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Beim streßinduzierten Kopfschmerz (Headache) ist ein Streß- und Schmerzbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundärer Kopfschmerz (symptomatischer Kopfschmerz):

Dieser Begriff bezeichnet einen Kopfschmerz, der als Symptom (= Krankheitszeichen) auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen ist. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kopfschmerz ".

2.1. Kopfschmerz als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise ein Kopfschmerz überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftritt. 
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Psyc hogener" Kopfschmerz. 
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psyc hogenes (= rein psychisch bedingtes) Kopfschmerz -Synd rom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte den "psyc hogenen" Kopfschmerz als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch einen primären Kopfschmerz, bei dem auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürfte ein rein psyc hogen verursachter Kopfschmerz relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit einem chronischen Kopfschmerz). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit einem therapieresistenten Kopfschmerz häufen.

2.2.Kopfschmerz als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben einem Kopfschmerz sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise ein Kopfschmerz als zunächst einziges Symptom auftreten kann. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die sog. Riesenzellenarteriitis (Arteriitis cranialis), die vorwiegend neben der A. temporalis (= Schlagader an der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Der anhaltend bohrende, in seiner Intensität wechselnde Kopfschmerz, hauptsächlich im Schläfenbereich, tritt meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen. 
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio mastica toria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Ar teriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit einem Kopfschmerz einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämien, Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) können einen Kopfschmerz auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorischer Kopfschmerz (= von den Blutgefäßen ausgehender Kopfschmerz). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an St irn, Schlä fen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe tritt ein Kopfschmerz als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über einen Kopfschmerz bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu einem Kopfschmerz (Schmerzmittel-Kopfschmerz, auch als  Analgetikakopfschmerz bezeichnet) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerz es droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittel-Kopfschmerz" auch eine Migräne, ein Kopfschmerz vom Spannungstyp oder sogar ein Kombinationskopfschmerz verbergen kann. 
Der Entzug von Schmerzmittel verursacht häufig den typischen Entzugskopfschmerz, der etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhält. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzmittelkopfschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftreten, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls ein Kopfschmerz ist. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kopfschmerz -Patienten hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsyndrome einen Analgetikaabusus (= Schmerzmittelmissbrauch) betreiben.
Ähnliches gilt auch für den Analgetika- Entzugskopfschmerz. Diesen sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit einem vorbestehenden, chronischen Kopfschmerz. Ergota minmißbrauch führt ebenfalls zu einem Dauerkopfschmerz (Ergotamin-Kopfschmerz), der sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch ein Kombinationskopfschmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergota min verursacht analog zum Schmerzmittelentzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

2.2.4 Posttraumatischer Kopfschmerz:  
Der sogenannte post trauma tische (= nach einer Verletzung auftretende) Kopfschmerz kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nac kenbereich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieses Kopfschmerzes. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungstrauma, Beschleunigungsverletzung, Peitschenschlagsyndrom) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu einem heftigsten Kopfschmerz führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten. 
Ein posttraumatischer Kopfschmerz kann sowohl als Kopfschmerz vom Spannungstyp als auch als Migräne-Kopfschmerz oder gemischt, im Bereich der St irn und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfschmerz es vom Spannungst yp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit des post trauma tischen Kopfschmerzes ist die dysau tonome Kephalgie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Behandlung beim sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Kopfschmerz:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Behandlung wirksam wird, können Schmerzm ittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht-Mig räne- oder Bing-Horton-Kopfschmerz versucht werden. 
Die Behandlung bei der Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Schmerzmittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Behandlung des daraus resultierenden Schmerzmittel-Kopfschmerz es in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behandlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Behandlung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Entzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (z.B. Stangyl®), initial (= zu Beginn) i.v. (= in die Blutader). 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Entzugsbehandlung bei Analgetikaabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behandlung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Der "psyc hogene" (= psychisch verursachte) Kopfschmerz sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychologische / psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ® ). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper Substanzen (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei Schmerzen hilfreich) zur sog. Schmerzdistanzierung.

3. Kombinationskopfschmerzen:

In der Klinik sehen wir den Kombinationskopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Migräne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzmittel-Kopfschmerz) Kopfschmerz dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittel- Kopfschmerz es kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Ent zugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein Kombinationskop fschmerz tritt fast immer als Dauerkopfschmerz auf.

          Die Kombinationen

1. Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartiger Kopfschmerz).

2. Mig räne und Schmerzm ittel-/ Ergotamin-Kopfschmerz. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergota min) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Ent zug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergota min weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

3. Spann ungs- und Schmerzmittel-Kopfschmerz. Anamnestisch trat der ursprüngliche Kopfschmerz vom Spannungst yp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich ein Schmerzm ittel- Kopfschmerz ausbildete. Aktuell geben die Patienten meist Dauerkopfschmerzen an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. zervikogener Kopfschmerz (= von der Halswir belsäule ausgehender Kopfschmerz)  und Schmerzm ittel- Kopfschmerz.

Behandlung des Kombinationskopfschmerzes:

1. Zur Behandlung der Kombination von Mig räne und Kopfschmerz vom Spannungst yp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mig räne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Behandlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergotamin) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Schmerzm ittel- oder Ergota min- Kopfschmerz, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugs kopfschmerz es sollte die Behandlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (z.B. Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Der sonst ca. 3-10 Tage anhaltende Ent zugs- Kopfschmerz spricht in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. 
Die Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Ent zugs- Kopfschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen Entzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mig räne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behandlung der Kombination Spann ungs- und Schmerzm ittel- Kopfschmerz erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Ent zugsbehandlung mit Trimipramin (Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behandlung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) des Spannungs kopfschmerz es ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlung der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittel- Kopfschmerz, so erfolgt immer zunächst der Ent zug, danach wird das ursprüngliche Kopfschmerz -Synd rom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskopfschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chron ische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kopfschmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir einen Schmerzmittelentzug durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleibt ein Kopfschmerz nach dieser Behandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel im Bereich des Kopfes zur Entzugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei einem hinterkopfbetonten Kopfschmerz, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie der Kopfschmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kombinat ions kopfschmerz en nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungstraining).